В.В.Козлов, ЯрГУ

Современная ситуация в психотерапии характеризуется противостоянием традиционного (академического) подхода и огромного количества школ, направлений, новых терапевтических подходов к пониманию теории и практики этой науки.

Академическая психотерапия основывается на биологическом и социальном детерминизме активности человека и отдает предпочтение материалистической, позитивистской парадигме науки.

Новоиспеченные эклектические "направления" и "школы", особенно прикладной ориентации, или не имеют методологического осмысления или считают методологию схоластической профанацией науки.

Основная проблема заключается в том, что ни практики, ни теоретики психотерапии не пытаются рефлексировать целостную картину психической реальности человека. В психотерапии отсутствует восприятие целостной картины психической реальности, которая проявлена на всех уровнях - от биологического до духовного.

В силу этого необходимы создание и разработка принципиально новой методологии, которая бы учитывала проявленность психического на всех уровнях существования человека.

При первом приближении мы можем вычленить, в крайнем случае, два уровня в этом едином подходе:

Объяснительный - система основных постулатов, принципов построения науки, а также теорий, концепций, смысловых моделей, раскрывающих топологию, динамику психического;

Воздействующий - система методов, практик, умений, навыков, психотехник, направленных на восстановление целостности сознания, личности, деятельности, психического здоровья.

Даже вычленение этих уровней является искусственным в соответствии с интегративным подходом, т.к. любое объяснение является воздействием, а некоторые теории обладают качеством модели мира человека, имеющим мировоззренческий смысл. Любое воздействие концептуализируется личностью, а наиболее мощные из них полностью изменяют объяснительную схему реальности, жизненный мир.

Мировоззренческим оком интегративной методологии является принцип целостности, который подразумевает понимание психики как чрезвычайно сложной, открытой, многоуровневой, самоорганизующейся системы, обладающей способностью поддерживать себя в состоянии динамического равновесия и производить новые структуры и новые формы организации.

Понятия «целостный подход», «целостная личность» использовались давно и разными направлениями и школами психотерапии: от гештальт и гуманистической психотерапии до отечественных направлений (культурно-исторический, деятельностный подходы...). Вероятно, сами понятия “цель” и “целое” этимологически связаны (по-гречески τελός – свершение, завершение; окончание, высшая точка, предел, цель; τελειός – законченный, полный, свершившийся; окончательный, крайний, совершенный). Достижение цели одновременно означает и завершения действия, замыкание круга, восхождение к полноте, совершенству, красоте.

Цель достигается тогда, когда оказывается построенным совершенное симметричное целое. Только в настоящее время, к началу третьего тысячилетия, когда знания о психике человека пополняются не только за счет чисто научных исследований (в общем понимании этого), а еще и за счет существовавших всегда в качестве скрытых эзотерических знаний, можно говорить о более целостном понимании, что такое человек и его сознание.

В эзотерике всегда понималось четкое отличие психики и сознания человека, души и духа, в отличие от научной психотерапии, которая пыталась идти своим путем, расколотым по большей части на две линии: материалистическую и идеалистическую (что дало неплохие результаты исследования разных сторон психики, ее объективную детерминацию и субъективную сущность).

Сложность предмета прикладной психотерапии заключается в том, что личность, ее содержание, не определяется лишь набором характерологических черт или неким проблемным состоянием. Как правило, за проблемами стоят более глубокие неосознаваемые структуры (гештальты, СКО, целостности психической реальности, субличности, скрипты и т. п.). Более того, с интегративной точки зрения они является одновременным следствием всей психической реальности, включающей не только персональные, но и интерперсональные и трансперсональные мегаструктуры.

Интегративная методология исходит из постулата, что человек - существо целостное, т. е. самостоятельное, способное к саморегуляции и развитию. Но человек - не единственная целостная сущность в мире. Все в природе обладает целостностью, сама природа целостна и представляет собой иерархию, в которой каждый элемент является "целым" по отношению к своим частям и "частью" по отношению к большему целому. Оба эти аспекта существования: и часть, и целое должны быть выражены полноценно для осуществления потенций любого существа. Отсюда понятна тяга человека выйти за свои пределы, трансцендировать, быть, чувствовать, осознавать себя частью мироздания.

Все в обществе как в социальном организме так же обладает целостностью, само социальное сообщество целостно на любой стадия функционирования (от диффузной группы до коллектива и чувства «мы») и независимо от сложности и объема организации (от малых групп до человечества как мегасоциальной системы). Социальные сообщества, которые являются объектом ПСИХОТЕРАПИИ, представляют собой иерархию, в которой каждый индивид является "целым" по отношению к своим системным компонентам и "частью" по отношению к социальным сообществам. Оба эти аспекта существования: и часть, и целое должны быть выражены полноценно для осуществления потенций любого индивида. Отсюда понятна тяга человека выйти за свои пределы, трансцендировать, быть, чувствовать, осознавать себя частью социальных сообществ и всего мироздания.

Принципиальный интегративный тезис состоит в том, что мир - это не сложная комбинация дискретных объектов, а единая и неделимая сеть событий и взаимосвязей. И хотя наш непосредственный опыт, кажется, говорит нам, что мы имеем дело с реальными объектами, на самом деле, мы реагируем на сенсорные преобразования объектов или сообщения о различиях.

Как доказывает в своих работах Грегори Бэйтсон, мышление в терминах субстанции и дискретных объектов представляет собой серьезную эпистемиологическую ошибку. Информация течет в цепях, которые выходят за границы индивидуальности и включает все окружающее, социальное и природное.

Таким образом, при интегративном взгляде на мир акцент смещается от субстанции и объекта к форме, паттерну и процессу, от бытия к становлению. Структура - продукт взаимодействующих процессов, не более прочный, чем рисунок стоячей волны при слиянии двух рек. Согласно интегративному подходу в ПСИХОТЕРАПИИ человечество подобно живому организму, органы, ткани и клетки которого имеют смысл только в их отношении к целому.

Смысл интегративного подхода на уровне индивидуальности заключается в том, что психика человека является многоуровневой системой, обнаруживающей в личностно структурированных формах опыт индивидуальной биографии, рождения, а также безграничного поля сознания, трансцендирующего материю, пространство, время и линейную причинность, которое мы при ближайшем приближении можем обозначить как интерперсональные и трансперсональные уровни организации психического. Осознание является интегрирующей открытой системой, позволяющей различные области психического объединять в целостные смысловые пространства.

Целостность личности подразумевает учет всех ее проявлений (по крайней мере тех, которые уже описаны, возможно изучены, но не до конца объяснены): биогенетических, социогенетических, персоногенетических, интерперсональных и трансперсональных (на наш взгляд, включающих ряд особенностей, или проявлений, еще мало принимаемых официальной наукой, но уже не отрицаемых как несуществующие).

Если говорить о существовании такой личности, то она существовала не одно тысячилетие и существует в наше время (независимо от научных психологических измышлений и образовательных систем, правда, чаще искореженная ими, но функционирующая интегративно и целостно)

Личность является формой проявления психического, средой сознания и имеет фрагментарную структуру, и между фрагментами различных областей и уровней существует конфликтное напряжение. Бинарный характер оценки человеком собственного опыта приводит к усилению интрапсихического напряжения.

Интеграция на уровне личностном подразумевает осознание конфликтных напряжений между фрагментами и уровнями психики и открытое принятие того, что раньше отвергалось. Способность к интеграции опыта является основным критерием психического здоровья. Низкая способность к интеграции ведет к формированию деструктивных реакций личности и в крайних выражениях - к социальной девиации и психопатологической симптоматике, но и при этом варианте личность функционирует интегративно и целостно.

Практические методы социально-психологической работы с использованием интегративного подхода включают в себя широкий спектр психологических техник, общим для которых является использование личностного и социального ресурсного потенциала.

Интегративный подход является принципиально новым смысловым пространством как для профессионалов - психологов, социальных работников, психотерапевтов, так и для их клиентов.

Любая теория, концепция, терапевтический миф, учение, идея, житейское суждение о психической реальности при кажущейся зачастую их полноте и универсальности являются справедливыми лишь при определенных обстоятельствах и с известной долей вероятности.

В настоящее время существует широкий интерес ко всякого рода школам и методикам, нацеленных на работу с сознанием и личностью. Многие люди обращаются к психотерапии, юнгианскому анализу, мистицизму, психосинтезу, дзен-буддизму, транзактному анализу, индуизму, биоэнергетике, психоанализу, йоге и гештальт-терапии. Общим для всех этих школ является то, что они пытаются тем или иным путем вызвать изменения в человеческом сознаниии личности. На этом, однако, их сходство заканчивается.

Человек, искренне стремящийся к самопознанию, сталкивается с огромным разнообразием психологических систем, крайне затрудняющих проблему выбора, так как эти школы, взятые в целом, явно противоречат друг другу. Например, дзэн-буддизм предлагает забыть или превзойти «эго», а психоанализ – усилить и укрепить «эго». Кто прав? Эта проблема стоит одинаково остро как перед непрофессионалами, так перед психотерапевтами и практическими психологами.

Но если представить, что в действительности эти различные подходы являются подходами к различным уровням человеческого «я», тогда они не противоречат друг другу, но отражают действительные и весьма существенные различия между разными уровнями психической организации, и все эти подходы могут быть более-менее верны в приложении к соответствующим уровням среды сознания.

Различные религиозные и психологические школы представляют собой не столько различные подходы к рассмотрению человека и его проблем, сколько дополняющие друг друга подходы к рассмотрению различных уровней человеческого сознания. При этом все множество школ распадаются на пять-шесть ясно различных групп, и становится очевидно, что каждая группа ориентирована преимущественно на один из основных диапазонов уровней психической организации.

Чтобы дать несколько кратких и общих примеров, отметим, что целью психоанализа и большинства форм традиционной психотерапии является устранение раскола между сознательным и бессознательным аспектом психики, с тем, чтобы человек вошел в соприкосновение со всем, что творится в его душе. Эти школы психотерапии нацелены на воссоединение, если воспользоваться юнгианской терминологией, маски и тени для создания сильного и здорового «эго» – правильного и приемлемого образа себя. Иными словами, все они ориентированы на уровень «эго». Они пытаются помочь индивиду, живущему на уровне маски, переделать карту своей души так, чтобы перейти на уровень «эго».

В отличие от этого цель большинства школ так называемой гуманистической психотерапии иная – устранить раскол между самим «эго» и телом, воссоединить психику и соматику для возрождения целостного организма. Вот почему о гуманистической психотерапии, называемой «третье силой» (другими двумя является психоанализ и бихевиоризм), говорят также как о «Движении за осуществление возможностей человека». По мере расширения самоотождествления человека от одного разума или «эго» до организма в целом огромные возможности целостного организма высвобождаются и становятся достоянием человека.

Если мы пойдем еще дальше, то обнаружим такие дисциплины, как ранний даосизм, буддизм третьего круга Шакьямуни или веданты, задача которых состоит в интеграции целостного организма и средой для восстановления внешнего тождества со всей Вселенной. Они нацелены на уровень единства сознания во всем многообразии

Между уровнем сознания единства и уровнем целостного организма лежат надличные, трансперсональные диапазоны психической реальности. Школы психотерапии, которые обращаются к этому уровню, заняты углубленным изучением «сверхиндивидуальных», «коллективных» или «трансперсональных» процессов в человеке. К числу школ, ориентированных на это уровень, относятся психосинтез, юнгианский анализ, различные предварительные ступени йогической практики, «трансцендентальная медитация», различные дыхательные психопрактики типа холотропного дыхания и так далее. Цель некоторых из этих видов терапии, таких, как юнгианская психотерапия, состоит в том, чтобы помочь нам сознательно признать в себе эти могущественные силы, подружиться с ними и использовать их, вместо того чтобы быть движимыми ими бессознательно и против нашей воли.

В общем случае можно обнаружить, что психотерапия любого уровня будет принимать и признавать потенциальную возможность существования всех тех уровней, которые находятся над ее собственным, но отрицать существенные всех тех уровней, которые находятся под ним, провозглашая эти более глубокие уровни патологическими, иллюзорными или же вообще несуществующими.

Самопознание и личностный рост, прежде всего, означает расширение горизонтов индивида, продвижение его границ вовне и вглубь. В процессе духовного поиска человек перестраивает карту своей души, расширяя ее территорию. Рост – это постоянное перераспределение, перезонирование, переделка карты самого себя, признание, а потом и обретение все более глубоких и всеобъемлющих уровней своего «Я».

В настоящий момент в научных дисциплинах наблюдается бум в стремлении целостного, всеохватного осмысления человека. Понятие, которое вводится для обозначения этого стремления – интегративное. Мы можем встретить в научных публикациях словосочетания «интегративный подход в науке», «интегративная психотерапия», «интегративная педагогика», «интегративная антропология» и даже «интегративная гештальт-терапия».

Еще в начале 90-х годов мы основали прикладное психологическое направление, которое обозначили «интенсивные интегративные психотехнологии», которое рассматривали как систему теорий, концепций, моделей, методов, умений и навыков, которые ведут человека к большей целостности, к меньшей конфликтности, раздробленности сознания, деятельности, поведения.

В начале третьего тысячелетия мы можем в некотором приближении сам подход обозначить как интегративную психологию. Массовые эксперименты с различными психотехниками и психотехнологиями показали правильность базового методологического посыла - целостного подхода в теоретической и практической деятельности психолога, который подразумевает не только системный анализ предмета науки, но и целостное видение своей природы, своих клиентов в реальной деятельности.

Мы уже понимаем, что наше представление человека как живой, открытой, сложной, многоуровневой самоорганизующееся системы, обладающей способностью поддерживать себя в состоянии динамического равновесия и генерировать новые структуры и новые формы организации, является новым катгориальным осмыслением традиционных холистических подходов в теологии и философии. Мы не будем затрагивать огромный пласт восточной философии и духовной традиции, которая призывала сохранять целостность и чистоту мировосприятия через транцендентный подход к реальности. Трансцендентный подход (от латинского слова transcendere - выходить за пределы, проходить сквозь), принимая иллюзорность материального мира для достижения Реальности считает нежелательным взаимодействие с его структурами. При этом усилия человека концентрируются на прохождении сквозь материальный мир к Реальности и минимальном с ним взаимодействии. Именно поэтому на протяжении всей эволюции человечества создавались некие эзотерические сообщества и закрытые религиозные социальные ниши (сангхьи, монастыри, братства, ордена, общины), чтобы создать определенную групповую субкультуру вне пределов профанической жизни. Сохранение целостности через культивирование «вей у вей» (деяние недеяния) в даосизме, дхарму Равностности (невовлеченности в переживания и отношения) в буддизме являются классическими образцами той стратегии, когда снимается сама проблема интеграции и интегрированности личности, т.к. «зеркало сознания чисто» и даже самые сильные волнения-переживания «не вызывают ряби на спокойной глади озера».

В европейской философии родоначальником интегративной психотерапии можно считать Иммануила Канта (1724-1804), который в своих философских трактатах высказал идею целостности природы человека, наметив иерархические уровни его психики. Философская антропология, возникшая в начале двадцатого столетия в Германии, воскресила взгляды И. Канта о единстве природы человека, однако дало им новое, отвечающее духу времени, истолкование. В это же время (в 1921 году вышла первым изданием книга Эрнста Кречмера "Телосложение и характер"), доводы о необходимости интегрального подхода к совершенствованию диагностики заболеваний и их лечению приводились со стороны психиатрии и медицины.

Интегративный подход традиционен для отечественной науки и свое высшее проявление он находит в методологическом принципе целостности.

Одновременно в истории психотерапии мы можем обнаружить несколько крупных кризисов, которые не позволили реализоваться идеям интегративной методологии. Первый, когда в июле 1936 года был наложен партийный и правительственный запрет на развитие педологии как комплексной науки о детях. Тем самым оказались подорваны биологические основы возрастной психологии. Второй, когда 1951 году в ходе известной научноакадемической сессии, связанной с изучением творческого наследия И.П. Павлова, предпринималась попытка низвести психологию к изучению физиологии высшей нервной деятельности.

Третий методологический кризис психология переживала в конце 20-го столетия, когда, лишаясь привычной материалистической методологии и испытывая воздействие ряда направлений зарубежной науки, она рискует при некритическом восприятии всего иноземного утратить определенность цели и четкость ориентиров. Сегодня как никогда необходимы историческая преемственность и методологичекая заданность при выборе путей развития психотерапии. Этим условиям в полной мере удовлетворяет интегративная психология.

В российской психотерапии учение об интегральной индивидуальности В.С.Мерлина, обосновавшее соматопсихическое единство человека при его подразделенности по определенным иерархическим уровням, и психологическая антропология Б.Г.Ананьева, перекинув мостик от психологии человека к его психофизиологии и биологии, послужили мощным стимулом для возникновения интегративной психологии.

Во второй половине двадцатого столетия наметилась тенденция возврата к единым и цельным представлениям о человеке, бытовавшим до середины ХIХ века и разрушенным ходом процесса дифференциации наук. Теоретическая возможность нового синтеза знаний о человеке была обоснована философами. Возникли необходимые предпосылки к воссозданию науки, центральным содержанием которой явились бы представления о соматопсихической целостности человека.

В настоящий момент существует методологическая неопределенность в дальнейшем движении антропологических наук. И насколько я понимаю, мы можем вычленить два основных подхода:

Коммуникативная методология (В.А.Мазилов), которая предполагает кооперативное взаимодействие наук, школ и направлений в решении конкретных вопросов психотерапии и других гуманитарных наук;

Интегративная методология (К.Уилбер, В.В.Козлов), которая предполагает консолидацию множества областей, школ, направлений, уровней знаний о человеке в смысловом поле психотерапии.

Мы уверены в полезности и того и другого подхода. Более того, может коммуникативная методология и является необходимой стадией формирования интегративного подхода.

В этом контексте абсолютно справедливо замечание Мазилова В.А., что сегодня необходимо направить усилия на разработку научного аппарата, позволяющего реально соотносить различные концепции и, тем самым, способствовать установлению взаимопонимания в рамках научной психотерапии. Конкретная задача, которую предстоит решить в первую очередь, состоит в разработке модели методологии психологической науки, ориентированной на коммуникацию, т.е. предполагающей улучшение реального взаимопонимания:

Между различными направлениями в рамках научной психотерапии;

Между академической, научной психотерапией и практико-ориентированными концепциями;

Между научной психотерапией теми ветвями психотерапии, которые не относятся к традиционной академической науке (трансперсональная, религиозная, мистическая, эзотерическая и т.п.);

Между научной психотерапией и искусством, философией, религией

Между психотерапиями, которые опредмечивают различные уровни психической организации – персона, интерперсональное и трасперсональное.

Вторым шагом после реализации проекта коммуникативной методологии должна быть разработка интегративной научной модели и методологического аппарата, позволяющего реально соотносить различные подходы как внутри психотерапевтической науки, так и реализующие другие смысловые формы психологического знания.

Таким образом, первый шаг в формировании интегративной методологии и одновременно способ профессионального становления психотерапевта – коммуникативность, открытость знанию как системообразущий принцип.

Обобщение научных знаний о человеке в единое целое способно не только выявить и ликвидировать пустоты, белые пятна последних на рубежах традиционных наук, но и расширить горизонты психотерапии за счет интеграции знаний и прикладных технологий из других наук и тех направлений, которые в соответствии с картезианской парадигмой считались ненаучными и даже антинаучными.

К концу двадцатого столетия выявился тот факт, что психотерапия, по праву претендовавшая на роль лидеров человекознания, не обладала должной методологией комплексного познания человека, включая все уровни функционирования психического. Методологический кризис, который возник в российской психотерапии, является очень продуктивным состоянием эволюции антропоцентированных наук в том смысле, что породил к жизни идею коммуникативной методологии и обозначил вектор интегративного подхода в психотерапии.

Мы уже достаточно хорошо представляем, что учение об интегральной индивидуальности человека (В.С. Мерлин) является частной реализацией интегративной методологии внутри позитивистского понимания психотерапевтической науки. Для удовлетворения современного понимания интегративности необходима методологическая вооруженность такого уровня, которая не только вбирала бы лучшие достижения биологических, исторических, общественных наук, но и метанаучных концепций трансперсонального, религиозного, мистического, эзотерического характера, искусства и философии.

При этом центральное положение в концептуальном плане должна занять интегративная психотерапия.

Смена ориентиров государственного и общественного строительства, переживаемая Россией начиная с 80-х годов, накал межнациональных отношений, поиски новых идеологий, кризис в гуманитарных науках и в психотерапии, возвращение к традиционным истокам духовности, возникновение психотехнического и психотехнологического пласта психотерапии, многообразие в понимании предмета, задач и концептуального содержания сотен психологий требуют тех усилий, которые способствовали бы возникновению интегративной психотерапии.

На наш взгляд, развитие психотерапии связано со все большей интеграцией различных подходов, вначале рассматривавшихся как противоречащие, несовместимые, но впоследствии оказавшиеся вполне дополнительными. Более того - мы можем обозначить интегративный подход как эволюционно адекватный. Развитие психотерапии приводит к все большей популярности концепций, ориентированных на интегральный, целостны подход. Наиболее совершенным выражением этой идеи является интегральная психология Кена Уилбера, который, продолжая традицию И.Канта, Ф. Брентано, В. Дильтея и Карла Юнга смог создать целостную картину эволюции человеческого сознания и описать многоуровневый спектр психической реальности.

Известный физиолог, кардинально повлиявший на судьбу российской психотерапии, И.П. Павлов писал: "Жизнь отчетливо указывает на две категории людей: художников и ученых. Между ними резкая разница. Одни - художники, писатели, музыканты, живописцы и т.д. захватывают действительность целиком... Другие - ученые, именно дробят ее и тем самым как бы умерщвляют ее, делая из нее скелет. А затем как бы снова собирают ее части и стараются таким образом оживить, что им не удается никогда".

Используя метафору Ивана Павлова можно сказать – пришла пора ученых-художников, одновременно целостно «захватывающих действительность» и при этом не теряющие аналитическую рефлексивность.

Научная парадигма, которая структурируется всоциальной психотерапии накануне третьего тысячилетия, должна целостно представлять все уровни человеческого сознания и иметь интегративный характер. Более того – будущее науки о человеке – в интегративной психотерапии. Она учитывает не только духовные измерения человеческого существования, но и соизмерена обыденностью человеческого существования и инструментально адаптирована к его проблемам жизни в обществе.

Именно интегративный подход дает возможность более широкого, целостного и многогранного взгляда на понимание человеческой природы и всей Вселенной. С позиции этого подхода представляется возможным свести воедино основные положения трех ведущих направлений психологии и психотерапии: ортодоксального, гуманистического и трансперсонального в рамках концептуальной схемы интегративного подхода.

В пособии представлены наиболее важные вопросы интегративной психотерапии, ставшей «духом времени» для психотерапевтической практики XXI века. Изложены предпосылки интегративного движения, особенности классического психоанализа, патогенетической, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и т. д. Отдельная глава посвящена групповой терапии.

Издание предназначено для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и представителей смежных специальностей.

Введение

В последние два десятилетия отмечается усиление тенденции к интеграции различных методов психотерапии. В обзоре «Интегративное движение в психотерапии» (1989) Б. Д. Бейтман, М. Р. Голдфрид и Дж. С. Норкросс с оптимизмом оценивают будущее интегративного движения, которое станет «духом времени» следующих нескольких десятилетий для исследований и практики психотерапии. По прогнозам авторов, неподтвержденные теории о психотерапевтическом процессе уступят место солидным концепциям, в разработку которых войдут различные подходы. Великий харизматический лидер, провозглашающий истинный путь, будет иметь все меньше приверженцев, поскольку психотерапия становится все более прагматичной. Новые идеи будут приветствоваться как вклады, а не как квантовые выбросы в непознанную область исследования. Практикантов станут обучать признанию ценности каждого подхода, а также осознанию неизбежного влияния их собственных личностей на психотерапевтический процесс.

О значимости интегративного движения свидетельствует, в частности, издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Соединенные в названии журнала понятия «интегративный» и «эклектический» дополняют друг друга. Использование термина «эклектицизм» в психотерапии ограничивается техническим синтезом клинических методов. «Техническая эклектика» – термин, предложенный А. Лазарусом – использует процедуры, заимствованные из различных источников, без обязательного согласия с теориями, которые их породили. Термин «интеграция» приобрел более теоретическое значение. «Интеграция» обычно обозначает концептуальный синтез различных теоретических систем. «Эклектицизм» является одним из компонентов интеграции психотерапии; «эклектицизм» атеоретичен, но эмпиричен в прагматическом применении того, что уже существует.

Интегративное движение – не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии – в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов».

В основных подходах психотерапии (психодинамическом, когнитивно-поведенческом и феноменологическом) имманентно заложены предпосылки для их интеграции в единую систему, поскольку точкой их приложения является единый объект – человеческая личность, хотя каждый из них акцентирует ее разные аспекты и проблемы, чем и обусловлено различие в методах психотерапии. Далее, идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Внутри единого психотерапевтического подхода существенно использование в зависимости от конкретных задач каждого этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы патологического реагирования пациента. Подобные приемы, детально разработанные в основных психотерапевтических направлениях, могут успешно дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения полезен психодинамический подход, расширяющий сферу познания пациента (достижение инсайта), на другом этапе – поведенческий подход, помогающий ему выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Интеграция когнитивной и поведенческой терапии, возникновение на основе этого слияния нового подхода – когнитивно-поведенческого – важная веха на пути создания интегративной модели психотерапии.

Важным стимулом для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанных в рамках различных терапевтических подходов.

Глава 1

Предпосылки интегративного движения

Триединство основных подходов психотерапии

Основные психотерапевтические подходы (психодинамический, феноменологический, когнитивно-поведенческий) акцентируют разные аспекты единого объекта – человеческой личности, чем и обусловлено различие в их методах.

Психодинамический подход

Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно

принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно

принципу реальности.

Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе

морального принципа,

нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводят к возникновению

интрапсихических, или психодинамических, конфликтов.

Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Феноменологический подход

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, – феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность. Как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор – выбирать, как думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и пребывающим в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также

гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала – в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не сможет по-настоящему понять другого человека или его поведение, если не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смыслом для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Д. Бернштейн, Е. Рой и их коллеги (D. Bernstein, E. Roy et al.) указывают на следующие основные положения гуманистической психотерапии.

Бихевиоральный (когнитивно-поведенческий) подход

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла в конце 50-х гг. прошлого века. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относились тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Джозеф Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения». Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются. Ганс Юрген Айзенк утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать. Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования

когнитивных

концепций и процедур.

когнитивной терапии

связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является

неадаптивное мышление.

Проблемы невротика лежат в

настоящих

способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием

Общая цель психотерапии

Акцентация основными психотерапевтическими подходами различных акспектов единого объекта – человеческой личности – позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно терапевт:

1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

Приблизительно одинаковая эффективность различных методов психотерапии

Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова степень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих исследователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутербаха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки», прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассоциации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы многочисленные методы психотерапии претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке – они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 1950-х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотерапевт не может интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.

Вследствие так называемого hello-good-bye-эффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer, 1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли, и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.

Общие факторы психотерапии

Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.

Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.

Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.

Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 1.2).

Роль характеристик пациента во влиянии на прогноз терапии

В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп (H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan), К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других исследователей.

Таблица 1.2.

Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифичных» компонентов психотерапии, а с другой – удается обнаружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивно-бихевиорального подхода важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.

К работе с семейными проблемами следует отнести психотерапию семьи в целом, супружескую психотерапию, психотерапию родительско-детских отношений и психотерапию семейных проблем взрослых.

К семейной проблематике, высказанной клиентом просьбе о психотерапевтической помощи, относятся его проблемы как родителя во взаимоотношениях с детьми, проблемы в супружеских отношениях, крах семейной жизни (уход из семьи мужа/жены, измена), трудности, связанные с построением семьи (неудачные браки, трудности в поиске или выборе брачного партнера).

Индивидуальная психотерапия семейных проблем клиента проводится в тех случаях, когда клиент не хочет привлекать к работе свою семью (родительскую или собственную). Клиент знает, что его супруг/супруга, родитель или ребенок (независимо от возраста) откажутся принять участие в работе; клиент соглашается с мнением психотерапевта о том, что разрешение его личных проблем - условие благополучия либо семьи в целом, либо ребенка, по поводу которого он обратился за помощью.

• 1) присоединение к той или иной психотерапевтической школе;
• 2) комбинация различных школ;
• 3) интеграция различных подходов.

Стремление современных психотерапевтов сделать свою работу наиболее эффективной, принести максимальную пользу своим клиентам и пациентам реализовалось в интегративном движении, оформившемся в течение последних 15-20 лет .

Исследователи обнаружили несколько причин, побуждающих психотерапевтов искать новые пути объединения различных психотерапевтических систем, которые традиционно считались теоретически и клинически несовместимыми. Оказалось, что развитию интегративного движения способствуют:

• количественный рост разных видов психотерапии;
• несостоятельность любой отдельно взятой теоретической системы в применении ко всем пациентам и проблемам;
• внешние социально-экономические обстоятельства (специфичные для США);
• растущая популярность краткосрочного лечения, сфокусированного на проблеме;
• возможность экспериментировать с разными методами лечения;
• перспектива поиска специфических методов психотерапии для разрешения конкретных проблем;
• образование профессиональных сообществ в поддержку интеграции (в России пока не существуют).

Выбор психотерапевтами интеграционного или эклектического вариантов определяется следующими факторами:

• отсутствием прессинга при обучении какому-либо традиционному подходу;
• продолжительностью клинического опыта и неудовлетворенностью какой-либо отдельно взятой теорией как слишком простой для сложных случаев;
• поглощенностью психотерапевта практикой, не оставляющей времени для теоретизирования.

Имеют значение и индивидуально-личностные особенности психотерапевта - его готовность искать новые формы и подходы, склонность подвергать сомнению все устоявшееся и общепринятое .

В методологии научного познания термин "интеграция" обозначает объединение в единое целое разнородных элементов и частей, возникновение новой системы из ранее не связанных элементов. Отдельные части интегрируемого целого могут обладать различной степенью автономности. В ходе процессов интеграции в системе увеличивается объем и взаимодействие между элементами .

В отличие от интегрированного целого, эклектическое образование предполагает единство частей, из которых оно скомбинировано. В эклектическом образовании разнородные части, как и в интегрированном целом, сохраняют свою автономность, но между ними не устанавливаются связи за счет взаимодействия между частями.

Судя по тому, как интеграция и эклектизм представлены в психотерапевтической литературе, их различает содержание объединяемого и цель объединения. Интегрируются психотерапевтические подходы, положения которых рассматриваются как универсальные. Эклектически соединяются различные теории, школы и направления.

Интеграция психотерапевтических подходов осуществляется ради более объемного видения человека и его проблем, возможностей нового уровня анализа происходящего с ним. Эклектизм же исходит из прагматики практики. Интеграция возможна в тех случаях, когда теоретические подходы и концептуальные принципы интегрируемых подходов не представлены в других. Эклектически комбинируется все, что может быть использовано, без учета теоретических оснований и принципов школ, из которых заимствуются методы и психотехники.

Методологами психотерапии подчеркивается, что "многие подходы являются не взаимоисключающими, а взаимодополнительными, относясь к принципиально разным измерениям, уровням человеческого бытия. Противоречия в позициях снимаются в рамках спектрального многомерного подхода... Такой подход позволяет преодолеть то, что можно назвать "школьным редукционизмом", являющимся одним из самых существенных дефектов, ведущим к образованию усеченной картины человеческого бытия" .

Психотерапевтический эклектизм получил широкое распространение в западной психотерапии. Возникли различные направления эклектической психотерапии: эклектическая семейная психотерапия, функционально-систематическая психотерапия и др. Примером эклектической психотерапии служит книга американского психотерапевта Р. Фицджеральда с одноименным названием . Автор соединяет отдельные техники психодинамических направлений, системной семейной психотерапии, методы когнитивно-поведенческой психотерапии как в работе с семьей, так и в индивидуальной психотерапии.

Анализ литературы показывает, что одни психотерапевты, интегрирующие различные подходы, заявляют об этом, а другие умалчивают, оставляя обозначение своей модели за кадром. Так, например, название книги И. Польстера и М. Польстер "Интегрированная гештальт-терапия" вводит читателя в заблуждение, поскольку в ней речь идет не об интеграции, а о гештальт-терапии как таковой, "чистой" школе, о ее теоретических положениях и техниках .

Немало семейных психотерапевтов работают по интегрированной модели, по не используют понятие "интеграция". В. Сатир в процессе психотерапии семьи, реорганизуя семейную систему и реконструируя семейную историю, исследует семейные коммуникации, адресуется к переживаниям членов семьи, стремится добиться изменений не только в семейной системе, но и во внутреннем мире членов семьи, их взаимоотношениях. Такой аспект работы отражает установки В. Сатир как гуманистически ориентированного психотерапевта .

Интегративный подход усматривается и в символически-опытной семейной психотерапии К. Витакера. Он рассматривает семью как систему, в которой действуют бессознательные мотивы и установки ее членов, влияющие и на жизнь семьи в целом, и на поведение каждого из членов семьи. К. Витакер не только ведет семью к изменению, по и побуждает своих клиентов к личностному росту .

Описывая свою терапевтическую работу с детьми из группы риска, немецкие психотерапевты Д. Рам и К. Кирш обозначают ее как интегративную. Авторы основывают свой подход па психодинамических теориях, клиент-центрированной психотерапии и теории научения. Интегративный подход к психотерапии детей из группы риска обеспечивает, по их мнению, эффективность работы: дети начинают справляться со своими проблемами, у них развиваются навыки совладающего поведения, способность к сотрудничеству .

Отечественные психологи А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян, работая с больными с соматоформными расстройствами, строят свою психотерапевтическую модель на интеграции психодинамических и когнитивных подходов. При этом они используют разнообразные техники из других школ и направлений (поведенческие и психодраматические техники, техники гештальт-терапии). Авторы исходят из того, что для успешной психотерапии соматоформных расстройств необходимо выявление личностных проблем пациента, исследование глубинных источников его дисфункционального мышления, а также исследование его семейной истории. Независимо от того, называют ли авторы публикаций свою психотерапию интегративной или не называют, они с очевидностью интегрируют различные подходы, но никто из них не описывает процесс интеграции, не определяет своих исходных позиций, на основании которых они интегрируют те или иные подходы, создают интегративную психотерапию.

Выбор интегрируемых подходов, как и школы психотерапии, с которой идентифицирует себя психотерапевт, определяется мировоззрением психотерапевта, присущими ему ценностями и индивидуально-личностными особенностями. Исследователи полагают, что эффективность психотерапии зависит не столько от применяемых психотехник и методов, сколько от опыта психотерапевта, его личности, его профессиональной позиции.

По данным исследователей А. Васко, Л. Гарсиа-Маркеса и У. Драйдена, выбор школы должен соответствовать убеждениям и ценностям психотерапевта, поскольку это деятельность, где личное и профессиональное сливаются в единое представление о мире и о себе. Расщепление этих представлений может иметь разрушительные последствия.

Выбор психотерапевтических подходов для последующей интеграции основан на том, что психотерапевт разделяет их теоретические постулаты и признает их универсальность, зная, что интефация этих подходов позволит ему многомерно увидеть проблемы человека, воспринять их на новом уровне. Интегрируемые подходы - не просто универсалии и теоретические конструкты. Они воплощаются в целостности психотерапевтических школ, их последовательной выстроенности и эффективности. Их несомненный авторитет для того, кто ищет собственный подход на путях интеграции, в значительной мере влияет на его выбор.

Принципиальным отличием эклектической комбинации школ от интеграции психотерапевтических подходов является теоретическая основа, стержневая идея, ради воплощения которой и осуществляется интеграция. Отечественные психотерапевты в качестве такого стержня рассматривают идеи диалога, развития.

Теоретической основой интегративной модели психотерапии может быть понимание психотерапевтом сущности личностной организации человека. Представляется, что природе и целям психотерапевтической помощи более всего соответствует концепция личности как системного образования разной степени интеграции. В центре этого образования лежат потребности и мотивы человека, обусловленные присущими ему ценностями и смыслами. Ценности и смыслы, потребности и мотивы особым образом иерархизированы, в разной степени осознаны; они либо согласованы, либо находятся в конфликте.

Чем больше согласованности между потребностями и мотивами, ценностями и смыслами, тем более интегрирована личность. Интеграция личностных составляющих определяет принятие человеком себя, других людей и мира в целом, его открытость новому опыту, готовность к самоизменению, а также обеспечивает развитие его волевой регуляции, целеполагания и рефлексии. Личностная интеграция способствует успешному прохождению человеком критических возрастов, преодолению кризисов и разрешению трудных жизненных ситуаций.

Личность человека субъективно представлена ему как "Я-образ" и "Я-концепция", как "Я-реальное" и "Я-идеальное". Структура "Я" человека с интегрированной личностью сбалансирована, хотя может быть и противоречивой. "Интегрированный" человек уверен в себе, его притязания не превышают его возможностей, он реалистичен и успешен.

По мере развития личности, становления ее как интегрированной выстраивается идентичность человека, его тождественность самому себе, в том числе и как мужчины или женщины. Проходя через критические периоды своей жизни, "интегрированный" человек переживает кризисы идентичности, но не утрачивает чувства своей личностной определенности.

Степень рассогласованности между потребностями и мотивами, ценностями и смыслами человека задает степень его личностной дезинтеграции, ее невротическую организацию. Дезинтеграция личностных составляющих отражается в конфликтной структуре "Я": рассогласовании его "Я-концепции" и "Я-образа", его идеального и реального "Я". "Невротик" не уверен в себе, в своих возможностях и способностях, чаще всего он закрыт и от себя, и от окружающих. На разных этапах жизни у "невротика" возникаю: и закрепляются не осознаваемые им конфликты как столкновение разнонаправленных или разных по содержанию потребностей. Свои внутренние конфликты "невротик" защищает различными средствами.

В процессе развитая невротической личности происходит становление расщепленной идентичности человека: его субличности действуют как бы сами по себе, помимо его сознания и воли, поэтому его поведение в значительной мере компульсивно, особенно в значимых для него ситуациях.

Существенный признак личностной дезорганизации "невротика" - конфликтность его представлений о себе как носителе мужской или женской роли, о своем мужском или женском образе, о себе как носителе "эроса", определяющего его отношения с противоположным полом. Личностная дезорганизация "невротика" затрудняет ему постановку жизненных целей, выбор средств для их достижения, препятствует развитию волевой саморегуляции, способности принимать жизненно важные решения. Возрастные критические периоды "невротик" переживает как кризисы, которые усугубляют старые и порождают новые внутриличностные конфликты.

Семья - одно из важнейших условий для развития личности. Родители транслируют ребенку ценности и смыслы - основу его ориентиров в отношении к миру, к жизни, к людям, к самому себе. В семье дети усваивают модели родительского поведения, способы совладания с трудными ситуациями, научаются так или иначе разрешать межличностные конфликты. Ребенок развивается в системе взаимоотношений и взаимодействий между членами семьи, семья определяет его место и роль среди других членов семьи. Отношение ребенка к себе, его оценки своих действий и притязания зависят от того, как относятся к нему воспитывающие его взрослые (прежде всего, отец и мать) и как они выражают свое отношение.

Стиль семейного воспитания, родительские позиции отца и матери, их согласованность или несогласованность, родительские ценности отца и матери определяют основные инстанции личности: целеполагание, развитие воли, локус контроля и способы самоконтроля. От поведения отца и матери как мужчины и женщины, от их взаимоотношений, от воспитания ребенка как мальчика или девочки зависят характер половой идентичности ребенка, его полоролевое поведение.

Из такого понимания личностной организации человека следует, что помощь клиенту в разрешениях его внутренних конфликтов, в продвижении клиента к личностному изменению возможна па путях интеграции психодинамического, системного семейного и клиент-центрированного подходов.

Психодинамические подходы ориентируются на исследование бессознательной сферы клиента или пациента. В психодинамике центральной является идея конфликта, вызванного неприятием со стороны человека тех или иных сторон своей личности. Это конфликт между желаниями и защитой, между инстанциями личности, столкновение желаний и влечений, желания и запрета. Человек прибегает к различным способам зашиты, чтобы оградить свое "Я" от конфликта и связанной с ним тревоги, что приводит его к саморазрушению. Внутренний конфликт, не имея возможности разрешения, отвергаемый осознанными ценностями, подавляется и разряжается в невротических реакциях, нервных и психосоматических заболеваниях.

Психотерапевтические школы, основанные на психодинамическом подходе, видят свою главную задачу в помощи пациенту осознать содержание своего внутреннего конфликта, увидеть его истоки и символизировать, выразить этот конфликт.

Особая роль в психодинамической психотерапии отводится взаимоотношениям психотерапевта и пациента, работе психотерапевта с переносом и контрпереносом. Психотерапевт вместе с пациентом изучает и разрешает патогенный конфликт, преодолевая последствия травм и неудач детского возраста. С помощью интерпретаций психотерапевт приводит пациента к осознанию содержания его внутреннего конфликта, подавленных желаний, мыслей и чувств. В процессе лечения пациент обретает все большую способность понимать и интерпретировать свое поведение .

В системной семейной психотерапии семья рассматривается как целостная система, комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических связях и отношениях друг с другом. Семья выполняет свои функции с помощью определенных механизмов: структуры, подсистем, границ между ними, семейных ролей. Кроме того, семья - это еще и коммуникативная система. В семье происходит обмен сообщениями как с помощью речи, так и невербальным средствами. Нарушения коммуникативного процесса приводят к появлению симптоматического поведения у одного из ее членов.

Для анализа семейной системы психотерапевту необходимо анализировать структуру семьи, семейную историю, жизненные циклы, семейные мифы как стабилизаторы системы, способы внутрисемейной коммуникации, семейные границы и правила, по которым живет семья. Системная семейная психотерапия направлена на изменение в структуре семьи и в характере коммуникации, на достижение членами семьи дифференциации себя в семейной системе, на помощь семье в разрешении задач соответствующего семейного цикла .

Клиент-центрированный подход основан на убеждении в том, что каждый человек обладает несомненной ценностью, достоинством и способностью самому отвечать за свою судьбу, управлять своим поведением. В каждом человеке заложена тенденция к росту, развитию и реализации своего потенциала. Клиент-центрированный подход доверяет конструктивному движению человека ко все более полному развитию и стремится помочь ему в этом движении .

Внутренняя сущность человека обнаруживает и проявляет себя во взаимоотношениях с другими в атмосфере безусловного позитивного принятия, эмпатического понимания и конгруэнтного самопредъявления. Когда психотерапевт именно так относится к клиенту и именно так проявляет себя, он облегчает клиенту процессы самоисследования и самораскрытия, содействует его движению в направлении к его подлинному "Я", к своей собственной сущности.

В клиент-центрированной психотерапии большое значение придается личности психотерапевта, его подлинности, открытости, целостности, его умению слушать и услышать своего клиента, дать клиенту опыт гуманистического общения.

Положения интегративного подхода к психотерапии семейных проблем на основе интеграции психодинамического, системного и клиент-центрированного подходов и собственных представлений психотерапевта о строении личности выглядят следующим образом.

Семья - это не только определенным образом организованная система, обладающая собственной историей и циклами развития, а также присущими семье способами коммуникации и взаимодействия. Это еще и пространство смыслов, ценностей, отношений, источник человеческого опыта, возможностей или препятствий для самореализации ее членов. Семья задает вектор развития личности, является моделью создания человеком собственной семьи, которая либо способствует, либо препятствует полноценному развитию личности.

Построение человеком семьи как своего личного мира отражает его представления о характере и способах функционирования семьи, о типах взаимоотношений и взаимодействий, сформированных в родительской семье. Степень его личностной интеграции, мера его идентичности, в том числе как мужчины или как женщины, влияет на выбор им брачного партнера и степень гармоничности супружества. Гармоничное или дисгармоничное супружество становится основой либо нормально функционирующей, либо дисфункциональной семьи. Мера личностной автономии человека, его готовности самому строить свою семью, самому устанавливать в ней взаимоотношения и взаимодействия ее членов определяет его отношения с собственной семьей - сотрудничество или конфронтацию.

Жизнь семьи, будь то родительская семья человека или его собственная, во многом зависит от его личного вклада, который отражает природу его личностной организации, его погруженность в прошлое или устремленность в будущее.

Человека следует рассматривать во временной перспективе - его прошлого, настоящего и будущего. Он является не только носителем невротических конфликтов, субличностей, которые направляют его компульсивное поведение. Человек обладает личностным потенциалом к изживанию, преодолению усвоенных паттернов, моделей, образов себя. Он способен ставить перед собой жизненные цели, сознательно и ответственно выбирать средства для их достижения, рефлексировать противоречия в своих установках, мотивах и ценностях и разрешать их.

Работая с семейными проблемами взрослых, семейный психотерапевт видит свою задачу в том, чтобы помочь клиенту преодолеть личностную дезинтеграцию, вывести его на этап личностного роста. Эта задача будет решена, если клиент сможет пережить, осознать, осмыслить свой прошлый опыт, травмы, полученные им на разных этапах жизни - в детстве, подростничестве, юности - и интегрировать этот опыт в настоящее.

Вместе с психотерапевтом клиент обнаруживает расщепления в структуре своего "Я", выявляет их характер и причины, в процессе психотерапии обретая свое истинное "Я" и свою идентичность. В процессе работы клиент исследует свои взаимоотношения и взаимодействия с близкими в собственной и родительской семье, эмоциональные связи с ними, свои способы общения, свое поведение в конфликтных ситуациях. Направляемое психотерапевтом погружение клиента в пласт его каждодневного бытия помогает клиенту увидеть присущие ему защиты, понять их деструктивность и для себя, и для окружающих, и для семьи в целом.

По мере преодоления своей личностной дезинтеграции, в процессе становления идентичности клиент осознает себя не жертвой, а творцом своих жизненных обстоятельств, понимает значение своего личного вклада и в родительскую, и в собственную семью. Он способен отвечать и за свои отношения, и за свои действия, понимать, что они означают для его близких. Если психотерапевту удастся помочь клиенту обрести ответственную взрослую позицию, клиент сможет воспринять свое прошлое как часть своей жизни, не отчуждая его, и простить тех, кого он считает виноватыми перед собой.

Работа психотерапевта будет эффективной, если клиент найдет в себе силы заново пережить все, что с ним происходит в настоящем и происходило в прошлом, а психотерапевт сумеет показать клиенту, что только так он освободится от груза прошлого и преодолеет свои проблемы в настоящем.

Сверхзадача семейного психотерапевта в работе со взрослым - открыть в нем способность любить: относиться к значимому для него человеку (ребенку, жене, мужу, матери, отцу) как к уникальному, единственному для него, признать его благо более важным для себя, чем собственное, научиться понимать и поддерживать его. Человек найдет в себе силы, чтобы обрести способность любить, если преодолеет свой эгоцентризм, станет взрослым, ответственным и свободным.

Работая с семейными проблемами в интегративной модели, психотерапевт использует три группы методов:

• 1) применяемые школами, подходы которых он интегрирует;
• 2) применяемые другими школами;
• 3) собственные.

Под методами психотерапии имеются в виду способы установления контакта психотерапевта с клиентом, диагностические методы и собственно психотехники, хотя и способы установления контакта, и методы диагностики психотерапевтичны по своей сути, а психотехники применяются также и в этих целях.

К первой группе методов следует отнести:

• глубокое интервью, с помощью которого психотерапевт исследует содержание внутреннего конфликта клиента;
• анализ его сновидений и фантазий;
• интерпретации, содержащиеся в обращенных к нему вопросах;
• исследование семейной истории;
• анализ структуры семьи, семейных границ, особенностей внутрисемейной коммуникации, распределения ролей в семье, правил жизни в семье;
• введение клиента в диалог, в котором клиент выступает как равный партнер общения, а психотерапевт - как инициатор диалога.

Диалог запускается профессиональной позицией психотерапевта, облегчающей клиенту самораскрытие, сто доверие к психотерапевту как к человеку и профессионалу. Отношение к психотерапевту позволяет клиенту открыто и свободно предъявлять свою жалобу, запрос или обращение (тот жизненный материал, который клиент хочет представить).

Помимо методов, применяемых в школах психотерапии, подходы которых интегрирует семейный психотерапевт, он использует методы гештальт-терапии (для диалога субличностей), психодраматические (дублируя клиента, ставя его в позицию кого-либо из членов семьи) и бихевиоральные техники, если он хочет помочь клиенту выработать необходимые для его жизни навыки (организованность, самоконтроль).

В качестве собственных методов семейный психотерапевт может использовать:

• анализ клиентом своих ценностей и ценностей супруга;
• различные техники децентраций (увидеть себя глазами кого-либо из членов семьи, смонтировать и смотреть "фильм" о себе на разных этапах своей жизни);
• неоконченные предложения на выявление объектов враждебности ("Ненавижу тех, кто...");
• интервью для женщины о ее идеальном любовном или брачном партнере.

В работе со взрослым человеком и его семейными проблемами семейный психотерапевт использует техники самопознания, широко применяемые в психотерапии (дневники, сочинения).

Предлагаемая модель интегративной психотерапии семейных проблем отражает трудности интеграции, отмеченные многими авторами, анализирующими этот процесс. Подчеркивается противоречие между теоретическим обоснованием интеграции и эклектизмом в применении методов. Эклектизм на практике и интеграция в устремлениях - это противоречие очевидно не только критикам, по и сторонникам, и среди них в первую очередь тем кто уже реализует интегративные модели. Последние убеждены, что указанные противоречия со временем будут преодолены.

Возможности и ограничения различных психотерапевтических подходов можно продемонстрировать на примере работы психотерапевтов с детским домашним воровством. Детское домашнее воровство - сложный психологический феномен, па нем имеет смысл остановиться особо.

Детское домашнее воровство привлекло внимание психологов в связи с резко возросшим запросом родителей на психологическую помощь по этому поводу в начале 1990-х гг. Оно возникло как феномен и распространилось в России после перехода к рынку, повлекшего за собой изменения в сознании людей ценностей и смыслов. Процессы, происходившие в обществе, проецировались на семью и детскую группу. Детское домашнее воровство отразило деструктивные тенденции, стремление части населения к материальному благополучию, с одновременным пренебрежением к нравственным нормам и прагматизацией семейных и других личных отношений.

Э. X. Давыдова исследовала детерминанты детского домашнего воровства и показала, что оно обусловлено тремя взаимосвязанными факторами: ценностями и смыслами родителей, межличностными отношениями в семье и индивидуально-личностными особенностями детей . Дети, берущие тайком деньги из дома, испытывают тягостные переживания, вызванные своим положением в семье, неприятием со стороны отца, матери или обоих родителей, их длительными супружескими конфликтами. Кроме того, такие дети испытывают также неудовлетворенность своим положением среди сверстников.

Ценности и смыслы родителей ворующих детей (высокая ценность денег, нравственный релятивизм) определяют характер взаимоотношений в семье, что, в свою очередь, усугубляет эмоциональное неблагополучие ребенка, способствует развитию определенных черт его личности (тревожности, закрытости, неуверенности, низкого самоконтроля, слабого владения нравственной нормой).

В процессе своей работы Э. X. Давыдова обследовала ворующих детей и их семьи, с которыми работал семейных психотерапевт. Это позволило в анализе феномена детского домашнего воровства совместить точки зрения ученого и практика и на этом основании трактовать детское домашнее воровство как защитную форму поведения эмоционально неблагополучных детей. На основании проведенного исследования Э. X. Давыдова пришла к выводу о том, что ребенок прибегает к домашнему воровству для преобразования семейной ситуации, таким образом побуждая семью к изменению.

В своей книге "Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики" А. В. Черников останавливается на диагностике причин детского домашнего воровства, описывая работу с семьей в рамках системного подхода.

Симптоматическое поведение подростка было исследовано А. В. Черниковым с помощью стратегической модели Д. Оудсхоорна, включающем шесть уровней глобальной системы: проблемы ребенка с внешним окружением, его проблемы в семейной системе, когнитивные и поведенческие проблемы ребенка, его эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного, нарушения развития и личностные расстройства, биологические нарушения (проблемы со здоровьем). Применение этой модели может служить основанием для взаимодействия специалистов разного профиля в работе с семьей и с ребенком.

В случае, описанном А. В. Черниковым, 12-летний подросток ворует деньги с восьми лет. Перед приходом к психологу он украл дома деньги, купил сигнальный пистолет и принес его в школу. Мальчика обижают одноклассники, и на украденные дома деньги он покупает дорогие игрушки, чтобы повысить свой престиж в глазах одноклассников. Дома мальчик конфликтует с матерью и братом, ломает игрушки, играет с огнем. У мальчика астма, частые травмы (ушибы, переломы).

Семья представляет собой разобщенную систему. Отец живет отдельно, поскольку между родителями есть разногласия, старший брат почти не бывает дома, мать занята на работе, и мальчик часто остается в одиночестве. Фактически мальчик играет в семье роль "козла отпущения", заменив в этой роли отца.

Психотерапевт определяет функцию воровства в укреплении и объединении семьи. С помощью воровства мальчик восполняет дефицит любви к себе, его поступки усиливают позиции отца в семье, сплачивают родителей. Воруя деньги у старшего брата, мальчик возвращает его в семью. В результате психотерапии он перестал воровать, его отношения со сверстниками укрепились на почве его высокой компьютерной грамотности, в чем ему помогли отец и друзья брата. Улучшились отношения между родителями, хотя они и не оставили мысли о разводе; старший брат переселился к своей девушке.

Как мы видим, семейная системная психотерапия снимает симптом, сплачивает семью для преодоления воровства мальчика, но не разрешает его внутриличностного конфликта. Вполне вероятно, что невротическая природа личности мальчика найдет выход в других деструктивных (теперь уже не девиантных) формах поведения.

Если родители подростка, ворующего деньги из дома, обратятся к психоаналитику, то мишенью будет его внутренний конфликт, вызванный травмирующими обстоятельствами его жизни в семье и отношением к нему обоих или одного из родителей, а также анализ его защит. Психоаналитический процесс будет направлен на переход пациента от таких ригидных и неадекватных защит, каким в данном случае является домашнее воровство, к более зрелым и гибким. В итоге отношения с родителями и реальный контекст жизни подростка останутся вне рассмотрения.

Если с ворующим подростком работает психотерапевт гуманистического направления, он стремится прежде всего дать ему опыт принятия, признания его уникальности, уважения со стороны взрослого - того, чего подросток лишен в семье. В лице психотерапевта подросток встречает понимающего взрослого, который не одобряет его поступков, но готов помочь ему сделать все возможное, чтобы они нс повторялись. Травмированный не только фактом воровства, но и санкциями родителей, иногда жесткими, причиняющими не только эмоциональную, но и физическую боль, подросток раскрывается в диалоге с психотерапевтом, не боясь критики, насмешки, поучения. Сочувствие доброжелательного взрослого внушает ему веру в то, что он сможет преодолеть тягу к воровству и будет жить без страха и чувства вины.

Несмотря на мощный, стимулирующий развитие личности потенциал клиент-центрированной психотерапии, она более всего эффективна на стадии личностного роста человека, в достаточной степени преодолевшего свои внутренние конфликты.

Психотерапевт, работающий в экзистенциально-гуманистической парадигме, сможет помочь подростку или юноше в случае одноразового воровства, если тот оказался в ситуации принуждения к добыванию денег старшими и агрессивными ребятами.

Работая с детским домашним воровством, интегративный семейный психотерапевт рассматривает самые разные аспекты жизни ворующего подростка в соответствии с интегративной моделью Д. Оудсхоорна. Анализ семейной ситуации, особенностей личности подростка, его взаимоотношений с членами семьи и сверстниками позволяет психотерапевту определить источники фрустрации актуальных потребностей подростка.

Цель работы с подростком или его родителями - не помочь ему найти менее опасные формы защиты от травмирующих обстоятельств, а способствовать тому, чтобы подросток поверил: он станет сильным, научится самостоятельно и ответственно действовать даже в непростых жизненных обстоятельствах. Работая с родительско-детской парой (мать с отцом и подросток) или с родителями как с супружеской парой в интегративной модели, психотерапевт нацелен на преодоление их межличностных конфликтов для укрепления семьи и ее полноценного функционирования, для создания условий, способствующих развитию личности подростка. В процессе психотерапии родители осознают не только свои деструктивные установки (враждебность, недоверие) по отношению друг к другу и к подростку, но и неэффективность некоторых своих поведенческих паттернов (неконструктивная критика, контроль, конфронтация).

Возможен вариант, когда причиной, побуждающей подростка брать деньги из дома, оказывается его конфликт с матерью. В таком случае изучение психотерапевтом взаимодействий и взаимоотношений членов семьи между собой, истории развития личности подростка приводит его к пониманию роли матери в нарушении поведения подростка (ее холодность, дистантность, отсутствие с ее стороны поддержки и понимания). Мать девиантного подростка изолирует отца от воспитания, стремится главенствовать в семье, подчинить себе мужа, не заботясь о его авторитете в глазах детей. Она контролирует подростка, не учитывая специфики его возраста, не помогает ему пройти через критический период его жизни, когда близость с родителями составляет одну из важнейших потребностей подростка, одновременно жаждущего автономии.

Мать и ребенок постоянно конфликтуют друг с другом: мать приписывает ему те или иные намерения, отрицательно оценивает и интерпретирует его. Она не умеет слушать подростка, не признает его прав, не дает ему необходимой свободы. В результате подросток ищет признания и одобрения в среде сверстников, неблагоприятно влияющей на него.

Привлекая мать подростка к работе, психотерапевт исследует причины ее отношения к ребенку, ее родительской неэффективности. После установления доверительного контакта с психотерапевтом женщина решается на самораскрытие. Вместе с психотерапевтом клиентка погружается в свое детство, вспоминает равнодушие к ней матери, чувство своей заброшенности в семье.

Анализируя воспоминания клиентки, картины из ее детства, психотерапевт реконструирует ее первичный детский внутренний конфликт: желание чувствовать любовь матери и потребность быть хорошей, чтобы заслужить эту любовь, тревогу по поводу невозможности быть хорошей дочкой, потому что мать всегда недовольна ею. Условная любовь матери стимулировала клиентку к самоутверждению - в учебе, спорте, трудовой деятельности, а затем и в семейной жизни. Требовательность и бескомпромиссность становились ее защитной стратегией. В семье знают, что ее любовь надо заслужить, но из протеста делают все, чтобы подтвердить свою репутацию в глазах матери и жены как недостойных любви. Одиночество клиентки в семье, безрезультатность ее усилий внести конструктивный вклад в семью и воспитать "хорошего" ребенка является следствием се сущностного конфликта между потребностью любить и быть любимой и потребностью остаться такой, какая она есть, т.е. неспособной любить.

Стратегия психотерапевта в подобном случае - помощь клиентке в переживании своего детского опыта, в осознании природы ее отношений с матерью, в осмыслении связи между се прошлым и проблемами настоящего, се истинного отношения к своему ребенку. Психотерапевт ведет клиентку к тому, чтобы она смогла встать на точку зрения ребенка, почувствовать, как эмоционально реагирует подросток на ее отношение к нему и ко всему, что он делает, понять, какой поддержки и понимания он от нее ждет.

Цель работы психотерапевта - пробудить в клиентке готовность принимать своего ребенка, относиться к нему с теплотой и нежностью, осознать его ценность для нес. Чтобы достичь этой цели, семейный психотерапевт помогает клиентке принять свое прошлое, соединиться с ним, простить свою мать и показать ей, что она не держит обиды и готова заботиться о ней.

Работа семейного психотерапевта в интегративном подходе с семейными проблемами взрослых предоставляет ему большие возможности для творчества. Анализируя проблемы клиентов, психотерапевт рассматривает их в разных временных планах, с позиции участников ситуации, изнутри ситуации и с точки зрения самого клиента.

Объемность видения проблемы клиента позволяет психотерапевту определять цели и стратегии психотерапии с большей степенью свободы, чем следование предписаниям определенной школы. Интегративный подход обеспечивает психотерапевту творческое применение методов и психотехник, подбираемых в соответствии с содержанием проблемы клиента и его индивидуальностью. Работая в интегративном подходе, психотерапевт максимально реализуется как профессионал.

• Прохазка Дж.. Норкросс Дж. Системы психотерапии: пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. 6-е межд. изд. СПб.: Прайм-Еврознак; М.: Олма-Пресс, 2005. С. 383.
• Васко Л., Гарема-Маркес Л., Драйден У. Психотерапевт, познай самого себя: диссонанс между метаисторическими и личностными ценностями различных теоретических ориентации // Московский психотерапевтический журнал. 1996.. С. 164-179. Варга Л. Я. Системная семейная психотерапия // Основные направления современной психотерапии. С. 75-98. См. также: Черников Л. В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. М.: Класс. 2001. С. 202.
• Орлов Б. Л. Человеко-центрированный подход в психотерапии // Основные направления современной психотерапии. С. 268-300. См. также: Прохазка Дж.. Норкросс Дж. Системы психотерапии: пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. С. 383.
• Давыдова Э. X. Детерминанты детского домашнего воровства: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1995. С. 25.

В настоящее время наиболее перспективным в мировой практике считается интегративное направление в психотерапии. Сочетание в нем различных психотерапевтических подходов позволяет пациенту отреагировать на различных уровнях его психической организации те факторы онтогенетического развития, которые привели к развитию психопатологического состояния. Как указывалось выше, поскольку в процессе психотерапии можно выделить три основных этапа, заключающиеся в создании модели состояния пациента, получении им нового, эмоционально значимого опыта и интеграции этого опыта в его личностную жизнь, то интегративная психотерапия, основываясь на динамическом, бихевиоральном и гуманистическом направлениях, позволяет сделать это наиболее полно.

Первой и одной из наиболее удачных попыток интегративной психотерапии следует считать гештальт-терапию, основанную немецким психоаналитиком Фрицем Перлзом. В основе данного подхода лежит несколько принципов, таких, как понятие фигуры и фона, где фигурой является актуальное состояние, а фоном служит предшествующий опыт, осознание и сосредоточенность на настоящем и вытекающий отсюда принцип «здесь и теперь», континуум противоположностей и функции психологической защиты.

Терапевтический процесс при проведении гештальт-психотерапии заключается в достижении пациентом личностной зрелости путем осознания и изменения старых, непродуктивных форм поведения и создания новых паттернов.

Другим, достаточно интересным интегративным подходом представляется опыт применения позитивной психотерапии для лечения психопатологических состояний. В основе данного подхода лежит представление о психопатологии как о глубоком нарушении межличностной коммуникации, являющейся следствием репрессивного влияния социума. Для восстановления нарушений предлагаются различные взаимодействия в диаде врач–больной, целью которых является повышение позитивной самооценки пациента.

В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении психопатологических расстройств посредством интегративной психотерапии является психоделическая и психолитическая психотерапия. Свой наибольший расцвет она получила после открытия А.Хофманом выраженного психотропного действия у диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), когда началось использование данного класса препаратов в качестве средства для психотерапии.

Как известно, психотомиметики вызывают яркие, эмоционально окрашенные переживания, сопряженные с галлюцинаторными образами. Аналитически ориентированные психотерапевты, сохраняя при этом принципы гуманистического отношения к пациенту, интерпретируют такие переживания как проявления травматических моментов личностной истории пациентов, выраженных в символической форме. В психоаналитической психотерапии для вскрытия этих фрустрирующих влияний требуется большое количество психоаналитических сессий, при применении же психотомиметика длительность процесса лечения значительно сокращается. Это привело к формулированию концепции пcихолитичеcкой психотерапии. Была показана достаточно высокая эффективность данной терапии при различных психопатологических состояниях. Другая концепция применения такой опосредованной психотерапии строится на наличии при применении данных веществ переживаний мистического характера. Это направление было обозначено как пcиходеличеcкое, и получило наибольшее распространение в конце 1950-х – первой половине 60-х годов.

Пcиходеличеcкая терапия разрабатывалась в основном в США и Канаде. Термин «пcиходеличеcкий» был предложен X.Оcмондом (1957) как производное от греческих слов «психе» – душа и «делоc» – проявление, выявление. В пcиходеличеcкой терапии одноразово (или небольшое число раз) применяют большие дозы психотомиметика с целью вызвать глубокие переживания трансцендентного характера, способствующие катарсису и позитивным личностным изменениям.

Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к сеансу, его проведении, а также в психотерапевтических беседах после сеанса с целью помочь пациенту соотнести мистические переживания с его дальнейшей жизнью. Тем самым, психотерапевтическая работа получает ранее совершенно не свойственное ей качество. Она рассматривается не только как процесс разрешения психологических проблем личности, но и как этап духовной преобразовательной работы.

Таким образом, интегративная психотерапия, учитывая имеющиеся достоинства и недостатки трех основных психотерапевтических направлений, является на сегодняшний день наиболее перспективным и развивающимся направлением. По-видимому, будущее психотерапии лежит именно в развитии этого направления.

Формы психотерапии

Для лечения различных психопатологических состояний применяется индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. Наиболее распространенной формой психотерапевтического вмешательства является индивидуальная психотерапия . При этом со стороны психотерапевта предпринимаются воздействия, направленные на выяснение индивидуально-неразрешимых ситуаций (чаще всего из области бытовых, производственных, семейных и сексуальных отношений), а также на обнаружение факторов, способствующих устранению болезненных проявлений. В дальнейшем, проводится переориентация пациента на иной стиль взаимоотношений, не несущий деструктивного начала. Важно подчеркнуть, что при проведении индивидуальной психотерапии одним из ведущих терапевтических механизмов, способствующих реализации лечебных эффектов является межличностное взаимодействие в диаде врач–больной.

Большое место при психотерапевтическом лечении должна занимать семейная психотерапия . В кажущемся простом переходе от индивидуальной психотерапии к терапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, зачастую применяет подход «проблема – мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист также должен иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала – просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем. При проведении семейной психотерапии проводится совместное обсуждение взаимодействия в семье, коррекция отношений окружающих к больному члену семьи. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровление эмоционального микроклимата в семье. Одна из главных задач семейной психотерапии – повышение уровня критической оценки неконструктивных взаимоотношений и, тем самым, увеличение компенсаторных возможностей семьи.

Групповая психотерапия является на сегодняшний момент наиболее перспективной формой психотерапии. Она представляет собой создание искусственных, лабораторных взаимоотношений, имитирующих различные социальные ситуации. Самым существенным фактором, оказывающим лечебное воздействие при проведении групповой психотерапии, является групповая динамика. Именно она способствует получению участниками группы иного, более конструктивного опыта во взаимодействии с окружающим социумом. В групповой динамике выделяются следующие этапы;

1) этап ориентации на формального лидера (психотерапевта). На этом этапе происходит ознакомление группы с правилами, которые должны выполняться на протяжении ее проведения. Кроме того, происходит создание мотивации к позитивным изменениям в результате группового взаимодействия. Участники группы обычно, в силу сложившихся жизненных стереотипов поведения, ждут от руководителя достаточно четких директив по избавлению от существующей проблематики.

2) этап группового псевдосплочения. На этом этапе происходит объединение группы на уровне формальных, социально окрашенных взаимоотношений.

3) этап поиска «козла отпущения». В это время участники группы начинают проявлять групповую агрессию. Однако стоит отметить, что на этом этапе еще имеется принятие формального лидерства психотерапевта, и именно поэтому групповая агрессия выливается на самого слабого участника группы. Основной задачей психотерапевта на этом этапе является защита этого участника с переведением групповой агрессии на себя.

4) этап выдвижения групповых лидеров. На этом этапе происходит отрицание ведущей роли психотерапевта и взятие инициативы отдельными участниками группы.

5) этап истинного группового сплочения. Именно во время этого этапа происходит получение пациентами нового эмоционально значимого опыта и интеграция его в личностную жизнь пациента.

Социотерапия

Как подчеркивал Ф.И.Случевский, при понимании психических расстройств как многофакторного феномена, при образовании которого психологические и социальные факторы играют одно из значимых мест, психотерапия и социотерапия должны оставаться одними из ведущих методов лечения.

Как указывалось выше, на одном из этапов проведения психотерапии пациенты достаточно часто теряют интерес к лечению, отказываются от дальнейшего сотрудничества с психиатром и начинают поиски нового, с которым, по их мнению, им удастся «научиться лучше выполнять роль послушного больного», получая при этом прежние дивиденды от симптоматики, либо, что встречается в наших условиях чаще, наступает достаточно глубокая инвалидизация, заключающаяся, прежде всего, в усилении негативной симптоматики. Чтобы сгладить данные явления, на этом этапе должно начинаться подключение, помимо психотерапевтических, еще и социотерапевтических реабилитационных мероприятий.

Большое место среди социотерапевтических мероприятий необходимо отдавать научению взаимодействиям в социуме, коррекции отношения окружающих к больному, прежде всего это касается членов его семьи, если возможно, исправлению дефектов воспитания, оказанию помощи в приобретении профессиональных навыков и далее рациональном трудоустройстве. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшение их значимости. Одна из главных задач социотерапии – повышение компенсаторных возможностей индивида при межличностном взаимодействии.

Таким образом, возможна следующая схема построения реабилитационных программ;

· создание терапевтической среды, терапевтических сообществ пациентов в стационаре;

· работа, направленная на преодоление анозогнозии и повышение психологической грамотности пациентов;

· проведение индивидуальной и групповой психотерапии пациентов, направленной на осознание их собственных личностных особенностей и психологических проблем, а также проработку выявленной проблематики для гармонизации их собственной личности;

· индивидуальная и групповая работа с пациентами, направленная на повышения уровня их социальной адаптации, формирование ответственности за свое социальное поведение, обучение навыкам конструктивного общения, преодоления конфликтных ситуаций;

· разработка системы социальной реабилитации пациентов, их трудовой и бытовой адаптации, составление индивидуальных планов социальной реабилитации пациентов в различных социальных группах (семья, производственный коллектив, неформальные группы);

· организация службы профессиональной ориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов, создание в пределах психиатрического стационара групп пациентов по интересам;

· организация мероприятий по психопрофилактике рецидивов психического расстройства у бывших пациентов, включающих проведение групп встреч, семейного консультирования и т.д.

ГЛАВА 3

ЧАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Сравнительная эффективность психотерапии при различных психопатологических расстройствах

Вопрос об эффективности психотерапии принадлежит к одному из наиболее сложных. По мнению Ханса Айзенка, а также многих других исследователей, проведение психотерапии при эндогенных психических расстройствах является бессмысленной тратой времени. Однако стоит подчеркнуть, что при оценке эффективности стоит ориентироваться не только на объективные критерии изменения в симптоматике, но и на субъективные переживания пациентов во время прохождения ими лечения. Исследования последних десятилетий показали, что в результате прохождения психотерапии, болезненные симптомы во время обострения психического расстройства, переживаются пациентами значительно легче, если совместно с медикаментозным лечением им оказывается и психотерапевтическая помощь.

До недавнего времени, особенно в нашей стране, считалось, что основной точкой приложения психотерапии является пограничная психиатрия. Психотерапия считалась применимой при неврозах, психопатиях, а также как вспомогательный метод при лечении реактивных состояний. Однако, как показала практика, ее применение приносит значительное улучшение не только при этих состояниях. Имеется достаточно большое число научных работ, где убедительно доказывается эффективность применения психотерапии при шизофрении, биполярном расстройстве, посттравматических стрессовых расстройствах, а также при психосоматических заболеваниях.

Исходя из изложенных в предыдущих разделах условий эффективности психотерапии, наиболее полно ее лечебные эффекты реализуются при посттравматическом стрессовом расстройстве. Именно при нем человек, попавший в трудноразрешимую ситуацию, стремиться как можно скорее выйти из нее и имеет для этого все необходимые предпосылки. Наиболее эффективным направлением при этом оказывается экзистенциально-гуманистическая психотерапия, поскольку именно она дает необходимый опыт сочувствия и сопереживания, так необходимый человеку, пережившему ситуацию, разрушившую его прежние жизненные стереотипы. Применение динамической и поведенческой психотерапии при этом зачастую оказывается бесполезным.

Ниже приводится клинический случай, иллюстрирующий применение психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве:

Больной К. 43 лет, поступил на стационарное лечение в Клинику неврозов по направлению невропатолога областной клинической больницы, где находился на реабилитационной терапии после полученного во время автомобильной катастрофы сотрясения головного мозга. Во время аварии у пациента погибли жена и дочь. В произошедшей трагедии он обвинял только себя. Клиническая симптоматика характеризовалась сниженным настроением, отсутствием интереса к жизни, суицидными мыслями, раздражительностью, бессонницей, отсутствием аппетита. До поступления в Клинику неврозов больному проводилась рациональная психотерапия, во время которой врачи пытались переубедить больного в его самообвинениях, кроме того, проводилось медикаментозное лечение ноотропами и транквилизаторами.

Начиная с первичного приема, в клинике стала проводиться терапия, во время которой больной подробно рассказывал об обстоятельствах произошедшей аварии, делился воспоминаниями о своей семье, рассказывал о чувствах, которые испытывал к жене и дочери. В дальнейшем, был проведен символический ритуал прощания с погибшей семьей, так как на похоронах пациент не присутствовал.

Следующим этапом было обсуждение целей и смыслов его прошлой и будущей жизни. В ходе данного обсуждения была сформирована ориентация на создание новой семьи, произошло более глубокое осознание собственной жизни.

После проведенной терапии произошла редукция выше обозначенной симптоматики. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

По данным годового катамнеза, больной повторно женился, планирует завести ребенка.

Следующей группой расстройств, при которых психотерапия является наиболее эффективным методом лечения, являются психосоматические заболевания. Происходит это, по-видимому, в силу важности для каждого человека его телесности. Поскольку во время возникновения психосоматических заболеваний происходит формирование телесного страдания, при котором начинается, помимо изменения функционирования, и морфологическое изменение структуры тех или иных органов и систем, больной оказывается зачастую в ситуации при которой дальнейшее существование в прежних стереотипах приведет его к потере не только физического здоровья, но зачастую и самой жизни. Так как медикаментозные средства у этой группы больных, в достаточно большом проценте случаев, не приводят к длительному улучшению состояния, и с каждым приступом болезнь захватывает человека все больше и больше, то обращение за психотерапевтической помощью становится естественно необходимым.

Следует подчеркнуть, что при психосоматических заболеваниях, ведущую роль играет компонент развития личности. Исходя из этого, наиболее эффективным средством при этой патологии оказывается динамически ориентированная психотерапия.

Далее, по мере убывания, следуют неврозы и психопатии. При этих расстройствах мотивация пациентов к изменениям обычно является двойственной. Поэтому те изменения, которые достигаются в процессе психотерапии, достаточно часто оказываются транзиторными.

Психотерапия при эндогенных заболеваниях хотя и играет достаточно большую роль, однако при их лечении является чаще вторичной по отношению к медикаментозному лечению. Ее наибольшее значение проявляется после выхода пациента из состояния психоза. Наиболее эффективными при шизофрении и аффективных расстройствах настроения оказались динамическая и бихевиоральная психотерапия. Неоспоримым также является применение социотерапии, особенно при длительном нахождении пациентов в стационаре.

"Я должен сказать, что считаю гуманистическую третью психологию переходной формой, готовящей нас к более высокой четвертой психологии , трансличностной, трансчеловеческой, ско­рее обращенной к миру вообще, чем к человеческим потребностям и интересам, выходящей за пределы человеческой природы и идентичности человека, его самоактуализации и т.п." , — так писал А.Г.Маслоу на заре зарождения интегративной психологии .

Интегративная психология объединила различные школы, направления и знания о человеке в области психологического знания. Слово "интегративная" переводится с латинского языка как "восстановление, целое" .

Для интегративной психологии важным моментом является принцип целостности . Вопрос целостного состояния профессор Козлов В.В. связывает с просветлением , которое всегда было "камнем преткновения для рефлексивного ума" . Просветление — это гармония , безопасность, растворение и слияние со Вселенной. Просветление нельзя определить словами. Это что-то, разливающееся в пространстве и тебя словно нет и одновременно, — ты есть. Это удивительное состояние.

"Любое знание , — считает Козлов В.В., — в нашем понимании является способом существования рефлексии за пределами просветления" . Он считает, что в просветлении нет понятия "сознание" .

В развитие интегративной психологии внесли большой вклад исследования К.Уилбера, Г.Грофа, Р.Ассаджиоли … Ещё в 90-х годах были заложены основы "интенсивных интегративных психотехнологий" , направленных на выработку у человека навыков, которые помогут ему в жизни стать более цельным, безконфликтным и избавиться от раздробленности сознания и поведения. Принять свои переживания и перевести их с уровня проблемы на уровень исцеления, повысить творческий потенциал и вернуть человеку ощущение радости жизни помогут техники интегративной психологии.

Человек является существом целостным, самостоятельным и способным к развитию. Человек и его сознание — это не отдельные категории, это целостное образование. Целостный подход предполагает не только системный взгляд на вещи, но и цельное видение картины мира окружающей действительности и людей. Ещё И.Кант в своих работах говорил о целостности природы человека.

Целостность — это характеристика самой природы, частью которой является человек, то есть он одновременно представляет из себя, и целостность, и часть по отношению к природе. Мир — это "единая и неделимая сеть событий и взаимосвязей" согласно интегральному подходу. Человек может думать, что он живёт и реагирует на реальные объекты, которые можно потрогать, увидеть, но это не совсем верно, так как есть некие сенсорные преобразования, на которые он и обращает внимание. Мир субъективен и каждый человек имеет свою "картину мира". И в интегративном взгляде на мир фокус перемещается с объекта к форме и большее внимание уделяется процессу.

Понятие "целостности личности" включает в себя все её проявления: социогенетические, трансперсональные, интерперсональные, персоногенетические. Являясь цельной личностью, человек также испытывает и внутренний конфликт и доводит себя до ещё большего напряжения. Бинарное, окультуренное состояние человека содержит в себе проблемы и разделение. Интеграция заключается в том, что человек начинает принимать то, что раньше отвергалось. Развивая способность к интеграции, он научается заботиться о здоровье своей психики.

Согласно интегративной психологии психика человека представляет собой множество уровней , включающих в себя индивидуальный опыт от своего рождения и сознания, не имеющего границ. В то же время, — это организм, способный поддерживать динамическое равновесие.

В мире всё неделимо и взаимосвязано. Все части в составе Вселенной находятся в непосредственном отношении к её целостности. Части и целое едины в отношении друг к другу. Выстраивая взаимоотношения со всеми своими частями сознания, человек может восстановить связь с энергиями, исцелить себя.

Ещё шаманы начали использовать в своей деятельности трансовые состояния. Они исследовали неизвестные области, в которые попадали во время экстаза. Шаманы могли входить в измененные состояния сознания и видеть вещи, не подвластные уму человека, подвергающего всё логическому объяснению. Возможно, именно шаманы заложили понятие о разрыве реальности.

"Человек есть нечто, что должно превозмочь" , — писал Ф.Ницше. Человек обретает свой смысл, переступая через Эго, через себя. Реализация человека, самоактуализация, наполнение жизни большим смыслом возможны благодаря применению психотехник.

Достижение гармонии внутри себя и со всем, что окружает , — это ли не повод обращения к интегративной психологии?